Le domaine de la télésanté connait d’importantes évolutions, notamment au sein des pharmacies d’officine. L’un des objectifs est de favoriser l’accès aux soins pour les patients.
En effet, différents services de télésanté pourraient voir le jour dans les pharmacies :
- des espaces de téléconsultation, sous réserve de l’approbation ministérielle de l’al’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique du 4 avril 2012 ;
- des entretiens pharmaceutiques par vidéotransmission, sous réserve d’une évolution du cadre législatif ;
- des services de télésoins, sous réserve de l’adoption de l’avant-projet de loi Santé.
Nous présentons ci-après les :
- conditions et modalités envisagées pour la mise en œuvre de ces services de télésanté dans les officines, ainsi que les
- problématiques relatives à la protection des données de santé des patients.
1. Les espaces de téléconsultation
Les actes de téléconsultation réalisés entre un médecin et un patient, sont encadrés par l’avenant n°6 à la convention nationale médicale du 25 août 2016. L’assurance maladie prend en charge ces actes depuis le 15 septembre 2018.
L’ouverture d’espaces consacrés aux actes de téléconsultation au sein des officines de pharmacies offrirait une possibilité de prise en charge sanitaire dans des zones sous denses en offre de soins.
Or, un avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique a été signé le 6 décembre 2018 par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France, et l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine.
Cet avenant est actuellement en cours d’approbation ministérielle, la parution d’un arrêté en ce sens est attendue. Ce texte apporte des précisions quant aux conditions de mise en œuvre par les pharmaciens des actes de téléconsultation.
1.1 Conditions liées aux patients et à l’organisation
Le respect de diverses conditions préside à la mise en œuvre des espaces de téléconsultation au sein des officines.
Les conditions prévues par l’avenant n°6 à la convention nationale médicale s’appliquent à toutes les téléconsultations. Certaines de ces conditions sont reprises dans l’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique qui ajoute d’autres conditions spécifiques aux téléconsultations mises en œuvre dans les pharmacies.
1.1.1 Conditions issues de l’avenant n°6 à la convention nationale médicale
Les conditions propres aux patients et aux médecins téléconsultants, applicables à toute téléconsultation même hors officines, et prévues notamment par l’avenant n°6 à la convention nationale médicale et par la HAS (1), devront être respectées.
Notamment, pour tout acte de téléconsultation, le patient doit être éligible à la téléconsultation :
- état clinique et objectifs cliniques adaptés à l’acte de téléconsultation ;
- capacités du patient à bénéficier d’une téléconsultation ;
- disponibilités de ses données médicales.
De plus, l’assurance maladie ne peut prendre en charge l’acte (Art. 28.6.1.1 paragraphe « principe », de la convention nationale médicale du 25 août 2016) que si :
- le médecin téléconsultant exerce une activité libérale conventionnée ;
- le médecin téléconsultant a vu le patient en présentiel dans les 12 derniers mois ;
- l’acte de téléconsultation s’inscrit dans le respect du parcours de soins coordonnés du patient.
Il existe des exceptions à l’obligation du respect du parcours de soins coordonnés (Art. 28.6.1.1 paragraphe « exceptions », de la convention nationale médicale précitée.) :
- lorsque le patient à moins de 16 ans ;
- pour certaines spécialités médicales en accès direct ;
- en cas de situation d’urgence ;
- en l’absence de médecin traitant désigné ou en cas d’indisponibilité du médecin traitant dans un délai compatible avec l’état de santé du patient :
- dans chacun de ces cas, l’exigence de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant dans les 12 derniers mois ne s’applique pas.
Le patient doit recevoir une information sur les conditions de réalisation de la téléconsultation. Il doit également consentir préalablement à la réalisation de l’acte (Art. 28.6.1.1 paragraphe « patients concernés », de la convention nationale médicale précitée).
En outre, la réalisation de l’acte se fait obligatoirement par vidéotransmission.
1.1.2 Conditions issues de l’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique
L’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique fixe les conditions propres aux téléconsultations en officine.
Aux termes de ce texte, les pharmaciens devront mettre à disposition les plateaux techniques nécessaires à la réalisation des actes de téléconsultation et se chargeront de leur organisation en prenant contact avec les médecins (Art.13.1.2 al.2 de l’avenant n°15).
Les espaces de téléconsultation mis à disposition des patients devront garantir :
- la confidentialité des échanges et
- l’intimité des patients (locaux fermés) (Art.13.1.3 al.2 de l’avenant n°15).
Dans le cadre des actes de téléconsultation en officine, les pharmaciens seront considérés comme professionnels de santé accompagnant au sens de l’article R. 6316-1 du Code de la santé publique. Ils pourront assister les médecins téléconsultants pour la réalisation des actes nécessaires à l’examen clinique des patients (Art. 13.1.2 al.1 de l’avenant n°15).
L’avenant n°15 prévoit la mise à disposition d’équipements médicaux dans les espaces de téléconsultation (Art. 13.1.3 al.2 de l’avenant n°15), afin de permettre une meilleure prise en charge des patients. A titre d’exemple, les médecins pourront demander aux patients leurs valeurs tensionnelles sous réserve de la mise à disposition de tensiomètres par les pharmaciens. Pour ce faire, une aide financière leur sera accordée pour l’équipement.
1.2 Aide financière à l’équipement
Les pharmaciens recevront une participation financière pour l’équipement, notamment par les CPAM des lieux d’implantation des pharmacies. Cette participation forfaitaire s’élèvera à :
- 1.225 euros la première année pour l’aide à l’équipement :
- vidéotransmission et équipement médical nécessaire qui doit comporter a minima : otoscope connecté, stéthoscope connecté, oxymètre, tensiomètre
- puis à 350 euros les années suivantes.
Il existerait également une rémunération forfaitaire relative au temps consacré par les pharmaciens à leur service de téléconsultation :
- entre 200 et 400 euros, en fonction du nombre de téléconsultations réalisées pendant l’année civile (Art.13.1.4 al.1 de l’avenant n°15).
La mise en place d’autres services de télésanté dans les officines de pharmacies est envisagée, tels que les entretiens pharmaceutiques à distance.
2. Les entretiens pharmaceutiques
L’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique évoque également, sous réserve d’une évolution du cadre législatif, la possibilité de proposer à certains patients des entretiens pharmaceutiques par vidéotransmission.
Déjà avant la signature de cet avenant n°15, la convention nationale pharmaceutique du 4 avril 2012 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officines et l’assurance maladie, prévoyait la possibilité pour les pharmaciens de proposer aux patients des entretiens pharmaceutiques.
La convention nationale définit l’entretien pharmaceutique comme « l’un des principaux moyens permettant aux pharmaciens d’assurer la prise en charge personnalisée et optimale du patient ».
Il s’agit d’un rendez-vous proposé par le pharmacien au patient ayant pour objectif de l’accompagner dans le suivi de son traitement. Ce rendez-vous est gratuit et confidentiel.
Ces entretiens sont réservés aux patients suivant des traitements d’une durée prévisible ou effective au moins égale à 6 mois, pour certaines pathologies ciblées :
- l’avenant n°1 à la convention, paru en 2013, cible les patients suivant un traitement chronique par antivitamines K ;
- l’avenant n°4 à la convention, paru en 2014, ouvre ces entretiens aux patients asthmatiques en initiation ou reprise de traitement ;
- l‘avenant n°8 à la convention, paru en juin 2016, vise tous les patients sous AOD (anticoagulant oral par voie directe) et non plus uniquement les patients sous AVK, et tous les patients asthmatiques et non plus uniquement ceux en initiation ou reprise de traitement.
Aussi, les entretiens pharmaceutiques existent depuis quelques années déjà. Cependant, l’article 2 de l’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique évoque la possibilité de réaliser ces entretiens par vidéotransmission « sous réserve d’une évolution du cadre législatif ».
L’avenant précise que les partenaires conventionnels examineront les conditions dans lesquelles auront lieu ces entretiens pharmaceutiques. En tout état de cause, « l’accord du patient » sera nécessaire.
Un autre service de télésanté en pharmacie pourra éventuellement voir le jour prochainement, il s’agit du télésoin.
3. Les télésoins
L’avant-projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé, dit « avant-projet de loi Santé », traduit une partie des mesures présentées lors du plan « Ma santé 2022 » par Emmanuel Macron. Cet avant-projet de loi entend notamment modifier le code de la santé publique en :
- rebaptisant le chapitre « télémédecine » par « télésanté », et en
- y intégrant une nouvelle section « télésoin ».
Le télésoin consisterait à mettre en relation un patient avec un :
- pharmacien d’officine ou
- professionnel de santé paramédical, à distance.
Le Parlement doit discuter du projet de loi au cours du premier semestre 2019 (2).
Cet avant-projet de loi Santé définit le télésoin comme :
« la pratique de soins à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication qui met en rapport un patient avec un ou plusieurs pharmaciens ou auxiliaires médicaux ».
Le texte précise les activités de télésoin autorisées « par arrêté du ministre en charge de la santé, après avis de la Haute autorité de santé (HAS) ». L’arrêté du ministre devra préciser les conditions de réalisation du télésoin, garantissant la sécurité, la qualité et la pertinence du service. Dans l’attente de ces précisions, la nature des soins proposés dans le cadre de ce service n’est pas déterminée.
Aux termes de cet avant-projet de loi, les conventions des pharmaciens d’officine devront définir :
« les tarifs, modes de rémunération qui contribuent à garantir la qualité des prises en charge des patients, notamment autres que le paiement à l’acte, ainsi que les modalités de réalisation des actes de télésoin ».
Par ailleurs :
« les conditions de prise en charge des activités de télésoin sont fixées par décret ». En tout état de cause, « les actes de télésoin remboursés par l’assurance maladie sont effectués par vidéotransmission ».
La prise en charge par l’assurance maladie de l’acte de télésoin en pharmacie nécessite préalablement un :
- premier soin ou
- entretien pharmaceutique effectué au préalable en présentiel par un pharmacien.
L’avant-projet de loi Santé précise « l’accompagnement du patient, le cas échéant, par un autre professionnel n’est pas pris en charge ».
Aussi, les modalités de la mise en œuvre des services de télésoins et d’entretiens pharmaceutiques à distance restent à définir. En tout état de cause, dans le cadre des activités de télésanté, les données de santé à caractère personnel devront être protégées conformément aux dispositions du Règlement européen du 27 avril 2016 relatif à la protection des données à caractère personnel (RGPD).
4. Protection des données à caractère personnel dans le cadre des services de télésanté en officine
Dans le cadre de leurs activités habituelles, les pharmacies traitent des données de santé à caractère personnel. Ils doivent prouver la conformité de leurs traitements au RGPD. Une délibération de la Cnil portant adoption de la norme simplifiée n°NS-052 apporte des indications sur les traitements de données dans les pharmacies. Elle n’a pas de valeur contraignante depuis le 25 mai 2018 mais constitue un guide de bonnes pratiques.
Pour la pratique des services de télésanté, les pharmaciens devront remplir leurs obligations habituelles en tant que responsables de traitement, telles que :
- l’information des patients,
- la tenue d’un registre des traitements ou encore
- l’hébergement des données sur une plateforme agréée ou certifiée HDS (Hébergeur de Données de Santé) dans le cas d’l’hébergement externalisé.
Cependant, de nouvelles obligations viendront s’ajouter à celles-ci. Notamment, les services de télésanté susvisés impliquent l’utilisation obligatoire d’un matériel de vidéotransmission (Art.13.1.3 al.1 et Art. 2 de l’avenant n°15). Le dispositif mis en place doit permettre de garantir la sécurisation des données transmises et la traçabilité des échanges (Art. 13.1.3 al.1 de l’Avenant n°15) dans des conditions respectueuses des référentiels de sécurité et d’interopérabilité concernant la transmission et les échanges de données.
En outre, dans le cadre des actes de téléconsultations hors parcours de soins coordonnés du patient, assurés dans le cadre d’organisations territoriales coordonnées, les pharmaciens d’officine pourront être amenés à transmettre aux médecins téléconsultants des données administratives des patients (Art. 13.1.3 al.1 de l’Avenant n°15).
A cet égard, l’avenant n°15 à la convention nationale pharmaceutique précise que lorsque le patient ne dispose pas de médecin traitant désigné ou lorsque le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec l’état de santé du patient, la téléconsultation est organisée dans le cadre de ces organisations territoriales coordonnées, telles que des centres de santé ou des maisons pluriprofessionnelles de santé, après validation de la Commission paritaire locale médicale (Art.13.1.1 al.4 de l’Avenant n°15). Dans ce contexte, les médecins téléconsultants n’ayant pas eu accès aux données administratives des patients par le biais du médecin traitant, les pharmaciens pourront les renseigner.
En tout état de cause, les professionnels de santé sont désignés par la norme NS-052 de la Cnil comme destinataires des données de santé traitées par les pharmaciens lorsque la transmission des données est nécessaire à la continuité des soins et lorsque les patients ont donné leur accord (NS-052, art. 4). Les pharmaciens pourront donc leur transmettre les informations nécessaires sur les patients dans le cadre de la mise en place des services de télésanté.
Marguerite Brac de la Perrière
Isabeau de Laage
Lexing Département Santé numérique
(1) HAS, Fiche Mémo « Qualité et sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise», avril 2018 ;
(2) TIC Santé, Article « L’avant-projet de loi de santé définit la pratique de « télésoin » », 16 janvier 2019.